De IJsselmeerziekenhuizen raakten onlangs ernstig in de problemen nadat de Inspectie voor de Gezondheidszorg de luchtkwaliteit van de operatiekamers onvoldoende vond. Ook het Maasland-ziekenhuis in Sittard moest op last van de inspectie twee operatiekamers sluiten. Vorige week dreigden tien intensive care-afdelingen van ziekenhuizen te moeten sluiten omdat de artsen de achterwacht onvoldoende geregeld hadden. Annemiek Stoopendaal schrijft in haar proefschrift Zorg met afstand dat zorgbestuurders hun rol als betrokken buitenstaander veel meer moeten inzetten. Een zorgbestuurder die de organisatie vanuit het patiëntenperspectief bekijkt, moet vanuit die rol vragen stellen die uiteindelijk kunnen leiden tot verbetering van de kwaliteit, stelt ze.

Wat vindt u ervan dat operatiekamers en ic’s gesloten (dreigen te) worden omdat de kwaliteit niet optimaal is?
‘Het is kennelijk hip om ziekenhuizen te sluiten vanwege de luchtkwaliteit. Uiteindelijk trad de bestuurder af. De zorgbestuurder werd hier verantwoordelijk gehouden voor heel primaire zaken in de zorg. Ik vind dat wel terecht, het is ook hun functie de kwaliteit te bewaken, maar tegelijkertijd is die verantwoordelijkheid waar bestuurders nu dus ook op afgerekend worden, een lastige. Omdat die heel verschillende hoogtechnologische zaken betreft, vaak ook nog nieuwe technologie.’

De wachtkamers zijn erg vies, bleek onlangs. Daar komt toch niet veel hoge technologie bij kijken?
‘Je ziet dat ziekenhuizen aan het bezuinigen slaan op de schoonmaak, die ze uitbesteden, waardoor ze ook de controle erop verliezen. Dat is een bezuinigingsslag, die soms duur uitpakt. De vraag is dan voor wie? Niet voor de ziekenhuizen in eerste instantie. Een patiënt die lelijke infectiewonden krijgt door gebrek aan hygiëne betekent voor het ziekenhuis meer inkomen. Die patiënt moet immers langer blijven liggen in het ziekenhuis. In een winkel komen de klanten niet meer als het er vies is. Patiënten komen wel. Ze hebben vaak geen alternatief. Je zag bij de IJsselmeerziekenhuizen ook dat mensen heel boos werden om de overwogen sluiting. Een van de uitgangspunten in het beleid is steeds dat de zorg een vrije markt moet worden. Dat is het natuurlijk niet. ‘Er is altijd een machtsongelijkheid tussen patiënt en zorgverlener. De liberalisering van de zorg heeft wel opgeleverd dat het paternalisme van de dokter is doorbroken. We hebben nu assertieve patiënten die soms met de vuist op tafel slaan. In de zorg moet je soms nu eenmaal erkennen dat niet alles maakbaar is.
‘Het lastige voor een zorgbestuurder is dat hij zich bezig moet houden met het aansturen van hoogtechnologische zaken tot ook heel basale dingen, zoals zorgen dat mensen hun handen wassen. Soms heb je hele specifieke ervaringskennis nodig, waar alleen de werkvloer over beschikt. Bij het Maaslandziekenhuis ging het om platen in het plafond die vezels  loslieten. Daar hingen de problemen samen met de bouw.’

Zijn de grootschalige zorginstellingen die wij kennen eigenlijk nog wel te besturen?
‘De Amerikaanse politicoloog Michael Lipsky schreef ooit dat een kloof tussen management en uitvoering inherent is aan een grote organisatie in de dienst-verlening. De chef van politie kan bijvoorbeeld ook niet steeds meelopen met zijn politieagenten. Zorgbestuurders besturen noodgedwongen altijd op afstand. De vraag is dan of een medische achtergrond noodzakelijk is. Vroeger hadden we de besturend zuster die de scepter zwaaide in de ziekenhuizen. Zij werd eruit gewerkt door de geneesheer-directeur naarmate de medische wetenschap zich ontwikkelde. Toen de zorg voor voldoende financiële middelen belangrijker werd kwamen de economische directeuren. In de jaren negentig hebben we zorgorganisaties gekregen met een raad van toezicht en een bestuurder, die zich zorgbestuurders gingen noemen – een term die de beroepsmatige achtergrond verhulde. De huidige bestuurders hebben een MBA-achtig profiel. Het besturen van een ziekenhuis is steeds meer een vak aan het worden.’

Zorginstellingen worden nu dus eigenlijk bestuurd door amateurs?
‘Zo zou ik het niet willen uitdrukken. De meeste bestuurders hebben een langdurige carrière in de zorg achter de rug als arts of als verpleegkundige. Ze zijn in de zorgorganisatie organisatie opgegroeid. Sommigen hebben daarnaast een gespecialiseerd MBA of management-opleiding gedaan.’

Artsen hebben een lange opleiding achter de rug. Moet het volgen van een gespecialiseerde opleiding niet verplicht gesteld worden voor bestuurders?
‘Ja, dat zou kunnen. Het is nu een loopbaan vanuit de praktijk, waarbij mensen uit een soort old boys network worden gekozen. Uit onderzoek naar de opvolging van bestuurders blijkt ook dat bestuurders die ergens weg moeten omdat het misgaat, elders weer opduiken. De raden van toezicht vinden het toch veiliger iemand te kiezen die al ervaring heeft in de zorg. Enige verfrissing, meer vrouwen ook, zou heel goed zijn.’

Moet de overheid meer gaan sturen op kwaliteitsbewaking?
‘De overheid heeft de zorgcentra particulier gemaakt en heeft niet veel sturingsmiddelen meer. De overheid kan inspecties verrichten. De medisch specialisten hebben verder een eigen visitatiesysteem en we hebben de zorgverzekeraars die het contract kunnen opzeggen als de kwaliteit onvoldoende is. Het probleem met de zorgverzekeraars is dat ze vooral inkopen op prijs. Dat geeft instellingen dan weer een perverse prikkel om nog meer te bezuinigen op schoonmaak.’

Medisch specialisten wezen de verantwoordelijkheid voor de luchtkwaliteit naar aanleiding van de inspectiecontroles direct af. Vindt u dat terecht?
‘De medisch specialisten lieten inderdaad in een reactie weten dat ze vonden dat dit tot de voorwaardenscheppende rol van de ziekenhuizen hoorde. Aan de andere kant, de chirurgen werken wel in die operatiekamers. Ik zou zeggen dat ze ook een eigen verantwoordelijkheid hebben. Medisch specialisten zijn ook zelfstandigen die een faciliteit huren in het ziekenhuis. Dat die verantwoordelijkheden klaarblijkelijk niet helder liggen is een probleem.’

Ook over het isoleren en vastbinden van patiënten is veel te doen geweest. Was hier naar uw idee sprake van tekortschietend management?
‘Ik zie voor zorgbestuurders die op relatieve afstand van de werkvloer staan bij uitstek een rol om op deze terreinen kritische vragen te stellen. In andere Europese landen wordt ook anders omgegaan met het isoleren van patiënten. Opmerkelijk is dat veel zaken hier geen doorwerking vinden, terwijl wel bekend is dat het elders beter geregeld is. Ook meneer Semmelweis, die ontdekte dat kraamvrouwenkoorts veroorzaakt werd doordat de geneesheren hun handen niet wasten nadat ze in een lijk hadden gesneden, werd verguisd door collega’s. Naar zichzelf kijken deden de artsen liever niet.’